Заведующему муниципального бюджетного дошкольного
образовательного учреждения Детский сад № 84
«Снегурочка» комбинированного вида г. Улан-Удэ
Налетовой Наталье Ивановне
от_________________________________________________

№ __________________________
номер и дата регистрации заявления

ф.и.о. родителя (законного представителя)

проживающий по адресу____________________________
___________________________________________________
контактный телефон _________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу зачислить моего(ю) ______________________ ________________________________________________
(дочь, сына, опекуна)

___________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии))

«_______» ____________________20____ года рождения, место рождения ___________________________________
проживающего(щей) по адресу: _______________________________________________________________________
в МБДОУ № 84 «Снегурочка» с «_______» __________________202___г. на обучение по образовательной
программе дошкольного образования в группу общеразвивающей направленности.
Сведения о родителях (законных представителях):
Мать:
Ф.И.О.____________________________________________________________________________________________
Образование________________________________________________________________________________________
Паспорт ___________________________________________________________________________________________
Адрес: _______________________________________________________________тел: __________________________
Отец:
Ф.И.О._____________________________________________________________________________________________
Образование________________________________________________________________________________________
Паспорт ___________________________________________________________________________________________
Адрес: _______________________________________________________________тел: __________________________
Дата «___» ________ 202__г.

Подпись _____________________

Даю согласие МБДОУ № 84 «Снегурочка» на обработку персональных данных в объеме, указанном в
заявлении и прилагаемых документах, с целью организации его обучения и воспитания на срок действия
договора об образовании по образовательным программам дошкольного образования.
Дата «

» ___________ 202__г

Подпись ______________\ ___________________

С лицензией на осуществление образовательной деятельности, Уставом образовательной
организации, Основной образовательной программой дошкольного образования, Положением о правах
и обязанностей воспитанников и другими документами, регламентирующими организацию и
осуществление образовательной деятельности, в том числе через информационные системы общего
пользования, ознакомлен(а).
Дата «___» ____________ 202__г.
Подпись _________________ \ ____________________
В целях реализации прав, установленных статьей 14 Федерального закона от 29.12.2012 № 273- ФЗ «Об
образовании в Российской Федерации», прошу предоставить возможность получения моим ребенком
дошкольного образования на русском языке и изучение родного бурятского \ русского языка.
Дата «

» ___________ 202__г

Подпись______________\ ___________________

К заявлению прилагаются следующие документы:
1. Копия свидетельства о рождении ребенка.
2. Согласии на обработку персональных данных
3. Копия свидетельства о регистрации ребенка в г. Улан Удэ по месту жительства
4. Копия паспорта родителя (законного представителя)
5. Медицинская карта ребенка