Заведующему
Муниципального
бюджетного
дошкольного образовательного учреждения Детский сад
№ 84 «Снегурочка» комбинированного вида г. Улан-Удэ
Налетовой Наталье Ивановне
от ______________________________________________
_________________________________________________
(ФИО законного представителя ребёнка)

адрес фактического проживания: ____________________
_________________________________________________
контактный телефон ____________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о доверии ребенка
Близкие родственники:
1. _________________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество матери, место работы, контактный телефон

2. _________________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество отца, место работы, контактный телефон

уполномочивают передавать или забирать близким родственникам, которым доверяется ребенок
________________________________________________ «___» __________201__г.р.
фамилия, имя

1. ________________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество, степень родства, контактный телефон

2. ________________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество, степень родства, контактный телефон

3. ________________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество, степень родства, контактный телефон

4. ________________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество, степень родства, контактный телефон

« ___» ____________ 202__г ______________\__________________
« ___» ____________ 202__г ______________\__________________
Согласен на обработку персональных данных, в том числе на сбор, запись, систематизацию,
накопление, хранение, уточнение, использование, доступ к предоставленным данным
работникам МБДОУ№84 , удаление и уничтожение полученных данных с целью защиты жизни,
здоровья и обеспечения личной безопасности воспитанника по договору от ___ _____________
202___ г. № _____. Срок согласия – ______ год.
« ___» ____________ 202__г ______________\__________________
« ___» ____________ 202__г ______________\__________________